ЗАЯВКА

на участие во Всероссийском фестивале «Юность России» по видам борьбы

__________________________

(вид борьбы)

 Сроки проведения ______________________________________________________________________________________

(сроки и место проведения)

Название команды ______________________________________________________________________________________

(региональное отделение ОГФСО «Юность России»)

Адрес _________________________________________________________________________________________________

(полный почтовый адрес, индекс, телефон, e-mail)

№ п/п

Ф.И.О. спортсмена

(полностью)

 

Дата рождения

 

Весовая категория

Спортивный разряд,/звание

Физкультурно-спортивное общество  (ведомство)

 

 

 Ф.И.О. тренера

(полностью)

 

 

  

МЕДИЦИНСКИЙ

ДОПУСК

Слово «ДОПУЩЕН»

подпись и печать врача напротив каждого участника

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

Всего допущено к соревнованиям __________________ человек.                       Врач _______________ / _______________

                             М.П.  Печать медицинского   учреждения, в котором  спортсмены проходили      диспансеризацию                                             подпись                                      расшифровка подписи

                                               

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ

 в области физической культуры и спорт

 

______________________/_______________________

Подпись                                  расшифровка подписи

М.П.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ, осуществляющего управление в сфере образования.

 

______________________/_______________________

Подпись                                    расшифровка подписи

М.П.

          Председатель                                                                                                     Руководитель аккредитованной

          РО ОГФСО «Юность России»       __________  / ____________                  региональной федерации  дзюдо               __________ / __________

                                                            подпись                        расшифровка подписи                                                                                                                                                                                         подпись                        расшифровка подписи

 

ЗАЯВКА на участие во Всероссийском фестивале «Юность России» по видам борьбы

ФГБУ ПОО "Смоленское государственное училище (техникум) олимпийского резерва"

 214004 г.Смоленск, ул.Городок Коминтерна,17А, тел./факс +7(4812)65-67-91

ФГБУ ПОО"СГУОР" 2016 @ Все права защищены